Rekam Medis – Pengertian Menurut Para Ahli, Isi, Tujuan, Kegunaan, Tata Cara dan Alur – Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas rekamedis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana kala pasien datang kembali ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan. Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu saat pasien datang berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab petugas rekam medis.
Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer, hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatatan kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.
Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan. Oleh karena itu, sebenarnya petugas unit rekam medis mempunyai peranan penting dalam proses pelayanan di Rumah Sakit.
Namun kadang pentingnya pekerjaan ini tidak dipahami oleh petugas medis, staf administrasi Rumah Sakit dan kayawan lainnya, sehinga para petugas unit rejkam medis sering merasa minder. Hal ini lebih diperparah lagi dengan masalah dana yang terbatas, sehingga kurang adanya paya dalam peningkatan kemampuan sumber daya yang pada akhirnya sulit mencapai pelayanan rekam medis yang efektif dan efisien.
Pengertian Rekam Medis
Rekam medis adalah bagian penting dari seluruh pelayanan kepada pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya. Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik pelayanan kesehatan.
Pengertian Rekam Medis Menurut Para Ahli
Berikut ini terdapat beberapa pengertian rekam medis menurut para ahli, terdiri atas:
- Menurut Edna K Huffman
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. - Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989
Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap. - Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. - Menurut Waters dan Murphy
“Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.
Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28).
- Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28).
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia. Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28). Yaitu :
Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
Rekam medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
- Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiologi, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28).
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu :
- Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
- Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Berikut ini terdapat beberapa tata cara penyelenggaraan rekam medis, terdiri atas:
Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.
Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
- Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
- Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
- Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
- Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
- Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
- Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
- Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
- Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
- Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
- Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
- Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
Demikianlah pembahasan mengenai Rekam Medis – Pengertian Menurut Para Ahli, Isi, Tujuan, Kegunaan, Tata Cara dan Alur semoga dengan adanya ulasan tersebut dapat menambah wawasan dan pengetahuan kalian semua,,, terima kasih banyak atas kunjungannya.
